Анкета для учнів

(заповнюється батьками або представниками дитини)
Будь ласка, заповнить анкету учня після підписання договору до початку навчання! Дякуємо.

№ договору:

Дата договору:

1. Загальна інформація:

Батько:

Місце роботи, посада:

Контактний телефон:

Мати:

Місце роботи, посада:

Контактний телефон:

2. Адреса проживання:

3. Адреса для листування:

адреса проживання є адресою для листування;інша адреса для листування:

4. П.І.Б. дитини:

5. Дата народження:

6. Рік вступу / клас:

7. Попереднє місце навчання:

дитина вступає до 1 класувказати

8. Медичні дані:

Хронічні захворювання:

єнема

Алергічні реакції (якщо були, вкажіть навіть одиничний випадок):

ТакНі

Чи є алергічні реакції на лікарські препарати?:

ТакНі

Реакція на укуси комах:

Чи лежала дитина в лікарні?:

ТакНі

Чи є необхідність в прийомі будь-яких ліків?:

ТакНі

Інші особливості:

9. Фізичний стан

Група фізпідготовки: —Виберіть варіант—ОсновнаПідготовчаЛФК

Страх висоти: —Виберіть варіант—ТакНі

Швидка втомлюваність: —Виберіть варіант—ТакНі

Реакція на фізичні навантаження

Інші особливості:

10. Харчування

Алергія на продукти харчування:

ТакНі

Дієти:

ТакНі

Протипоказання:

ТакНі

11. Індивідуальні особливості

Перерахуйте основні риси характеру Вашої дитини:

Звертання до дитини в родині:

Чим дитина займається із задоволенням?

Чим не любить займатися?

Здатність до самообслуговування

З ким більше подобається спілкуватись Вашій дитині: —Виберіть варіант—З молодшимиЗ ровесникамиЗі старшими

Яким чином можна переконати Вашу дитину дотримуватись домовленості?

Гуртки, які відвідувала дитина:

Які гуртки та додаткові заняття Ви бажаєте, щоб відвідувала дитина?:

Особливості сну:

Звик до денного сну: —Виберіть варіант—ТакНі

Характер нічного сну: СпокійнийЧасто просинаєтьсяНічні страхиБоязнь темряви

Конфіденційна інформація:

Побажання:

Дата заповнення анкети:

Анкету заповнив/ла:

Ваша електронна пошта: